Division ______________________________________________________________ IAD# _________________________________________________________________
部门/机构 IA案件编号
内部事务举报表 | |||
举报人（选填，但为有用信息） | |||
全名 地址（公寓编号）
市、州、邮编
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电话
电子邮箱
出生日期 |
首选？ ________________________________ □
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受指控之官员（提供任何已知信息） | |||
官员姓名
事件地点
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工牌编号
日期/时间
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在下方空白处详述事件的类型（交通中断、街头遭遇）以及关于所指控之行为的任何信息。如果下方空白处的空间不够，您可以另附纸页来书写您的答案。如果您不知道官员的姓名或工牌编号，请提供任何其他身份识别信息。 | |||
其他信息 | |||
举报是如何进行的？ □当面 □通过电话 □通过信函 □通过电子邮件 □其他 _____________________________
是否提交了任何物证？ □是 □否 如果是，请详述： ___________________________________________________________
之前是否举报过该事件？ □是 □否 如果是，请详述： _________________________________________________________
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由接收举报的官员填写 | |||
________________________________________________________________ _______________ _______________ Officer Receiving Complaint Badge # Date/Time 接收投诉的官员 工牌编号 日期/时间 ______________________________________________________________________ _______________ _______________ Supervisor Reviewing Complaint Badge # Date/Time 复核投诉的主管 工牌编号 日期/时间 | |||